04.10.2007 Gute Blutdruckwerte weiter senken!

Beim Europäischen Kardiologenkongress im September in Wien wurde ADVANCE vorgestellt – seit längerem wieder mal eine Blutdruck-Endpunktstudie; es ging ausschließlich um Patienten mit Typ-2-Diabetes. 11 140 Patienten mit erhöhtem Risiko für Herz-Kreislauf-Komplikationen wurden eingeschlossen und nach dem Zufallsprinzip der aktiven Behandlungsgruppe oder der Gruppe mit einem Scheinpräparat zugeordnet. Die aktive Behandlung bestand aus einer fixen Kombination des ACE-Hemmers Perindopril (2 mg) und des wassertreibenden Medikaments Indapamid (0,625  mg); die Dosis wurde nach drei Monaten verdoppelt, auch für das Scheinpräparat. Die mittlere Beobachtungszeit betrug 4,3 Jahre, fast 75 % der Patienten hatten die Tabletten über den Zeitraum auch tatsächlich eingenommen.
Das Besondere von ADVANCE: Die Patienten hatten nach landläufiger Meinung bei Beginn der Behandlung nach dem Zufallsprinzip mit einem durchschnittlichen Wert von 137/78 mmHg gar keine so hohen Blutdruckwerte. Viele der Patienten lagen damit unter der noch oft angewandten Schwelle von 140/90 mmHg für die Diagnose eines Bluthochdrucks. Alle Patienten konnten nach Entscheidung ihres Arztes und bestimmten Kriterien auch eine notwendige wirkungsvolle blutdrucksenkende Therapie erhalten. Dennoch betrug der Blutdruckunterschied zwischen den beiden Gruppen über die durchschnittliche Beobachtungszeit von 4,3 Jahren etwa 5,6/2,2  mmHg. Man weiß, dass solche Blutdruckunterschiede durchaus Blutdruckwelten sind.
In ADVANCE zahlte sich eine Blutdrucksenkung im bereits normnahen Bereich bei den eingeschlossenen Patienten mit höherem Risiko für Herz-Kreislauf-Komplikationen offensichtlich aus; ein vorher definierter kombinierter Endpunkt von makrovaskulären und mikrovaskulären Ereignissen (kardiovaskulärer Tod, nichttödlicher Herzinfarkt und Schlaganfall, bestimmte Nieren- und Augenkomplikationen) wurde signifikant von 16,8 auf 15,5 Prozent gesenkt. Herz-Kreislauf-Todesfälle allein nahmen relativ gesprochen um 18 Prozent von 4,6 auf 3,8 Prozent hochsignifikant ab. Nun ist diese Todesrate insgesamt und Gott sei Dank für die Patienten recht gering, d.h. man muss über 100 solcher Patienten behandeln, um einen solchen Todesfall zu verhindern. Aber praktisch relevant ist der prinzipielle Nachweis, dass die Sterblichkeit an Herz-Kreislauf-Komplikationen von Menschen mit Typ-2-Diabetes durch eine Blutdrucksenkung auf ca. 135/75 mmHg noch weiter gesenkt werden kann; das stützt auch die Empfehlung einer Blutdrucksenkung bei Diabetikern auf Werte unter 130/80, wenn tolerabel auch unter 125/75 mmHg, besonders wenn eine Mikroalbuminurie vorliegt.
Mit Blick auf die Risikoverminderung muss man bedenken, dass im Alltag meist nicht nur der Blutdruck gesenkt wird, sondern auch die Blutfette behandelt werden, die Blutplättchen sowie der Blutzucker; die so erreichbaren Risikoreduktionen sind in der Regel wesentlich größer als die hier beschriebenen durch eine Blutdrucksenkung allein.
Auch bei den Diabetikern in ADVANCE wurde eine zusätzliche verblindete Intervention nach dem Zufallsprinzip im "2x2 faktoriellen Design" durchgeführt: die Senkung des Blutzuckers bzw. des HbA1c bei einem Ausgangswert von durchschnittlich 7,5 Prozent. Dieser Studienteil läuft noch, und es wird interessant sein, wie die Patienten abschneiden, bei denen nach dem Zufallsprinzip Blutzucker und auch Blutdruck gesenkt wurden. Denn die Diabetologen fordern seit langem, dass wir für eine solide "evidenzbasierte" Behandlung der Menschen mit Diabetes viel mehr gute Endpunktstudien brauchen. In diesem Sinne bleibt es also auch bei ADVANCE spannend.

Prof. Dr. Eberhard Standl
Chefredakteur