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05.03.2008 Ungesunde Übertherapie

Im Brennpunkt: Der Stopp der "ACCORD" Studie, die nach vier Jahren aus ethischen Gründen abgebrochen wurde.

Allzu viel ist ungesund, an diese Kinderweisheit fühlte man sich erinnert, als die Kunde vom Stopp des intensiven Behandlungsarms in der mit viel Hoffnung begleiteten "ACCORD-Studie" (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes) im Februar weltweit für Furore sorgte. Was war geschehen? Nach einer Beobachtungszeit von ca. 4 Jahren waren in der Gruppe von etwa 5 100 Patienten mit Typ-2-Diabetes unter einer besonders aggressiven blutzuckersenkenden Therapie mit einem HbA1c-Ziel von ? 6,0 Prozent ("?" heißt: kleiner oder gleich) 257 Patienten verstorben, hingegen in der gleichgroßen Vergleichsgruppe mit einem relativ wenig ambitionierten HbA1c-Ziel zwischen 7,0 bis 7,9 Prozent nur 203 Patienten. Gut informierten Lesern fällt auf, dass der heute empfohlene HbA1c-Zielbereich von ? 7,0 bzw. ? 6,5 Prozent und unter Vermeidung von Hypoglylämien nicht getestet wurde; Aussagen für diesen Bereich können also mit Blick auf ACCORD nicht gemacht werden.
Um das Konzept von ACCORD zu verstehen, muss man sich erinnern, dass man Ende der 90er Jahre nach Veröffentlichung der "UKPDS" (der bisherigen Meilenstein-Studie zur Behandlung des Typ-2-Diabetes) zu der Auffassung gelangt war, die blutzuckersenkende Behandlung müsse wesentlich aggressiver erfolgen als in UKPDS, in der zwar Komplikationen durch intensivere Therapie verhindert werden konnten, die erreichten HbA1c-Ergebnisse aber kaum als Erfolg bewertet werden konnten; nach 10 Jahren lagen die erreichten HbA1c-Werte in der intensiven Behandlungsgruppe nämlich durchschnittlich bei etwas über 8 Prozent, in der Vergleichsgruppe bei fast 9 Prozent! Jetzt wollte man eine Studie haben mit möglichst großen Unterschieden zwischen den Behandlungsarmen, soweit das ethisch vertretbar war, und mit besonders aggressiven HbA1c-Zielen in der intensiven Behandlungsgruppe: ACCORD.
Noch sind detaillierte Ergebnisse aus ACCORD nicht bekannt. Mit weitreichenden Schlüssen sollte man zurückhaltend sein. Klar ist aber, dass die Patienten in der intensiven Behandlungsgruppe vielfach bis zu fünf verschiedene Klassen von blutzuckersenkenden Medikamenten in hohen Dosierungen einschließlich einer intensivierten Insulintherapie mit vier oder fünf täglichen Insulininjektionen anwenden mussten,um die äußerst hochgesteckten Ziele mit einem HbA1c-Wert von ? 6,0 Prozent auch nur annähernd zu schaffen. Dazu mussten sie oft 7- bis 8-mal täglich den Blutzucker selbst messen; schockierend, dass sich eine solch intensive Bemühung offenbar nicht auszahlt, sondern eher das Gegenteil bewirkt, was Patienten und Ärzte in ACCORD anstrebten. Die Weisheiten, dass der allzu straff gespannte Bogen bricht oder allzu viel ungesund ist, scheinen hier leider zuzutreffen. Wichtig in dem Zusammenhang ist auch die Einschätzung, dass mit Blick auf das Durchschnittsalter der Patienten in ACCORD von 60 Jahren die Sterblichkeitsraten mit 1,4 bzw. 1,1 Prozent eigentlich besonders niedrig lagen. Unterzuckerungen wurden in ACCORD intensiv erfasst, scheinen aber nicht die Ursache für die Ergebnisse zu sein; ebenso nicht einzelne blutzuckersenkende Medikamente. Die Erkenntnisse sind sicher hilfreich in der Diskussion, wie es für die allgemeinen Empfehlungen bei der Behandlung des Typ-2-Diabetes weitergehen soll.
Aus meiner Sicht sollte man nicht das Kind mit dem Bad ausschütten. Ein Absenken der HbA1c-Werte unter Vermeidung von Unterzuckerungen auf den Bereich ? 7,0 bzw. ? 6,5 Prozent scheint nach wie vor vernünftig und sicher. ACCORD kann dazu keine Aussagen liefern – der Bereich wurde nicht untersucht. Viel stärker sollte man auf Gefahren von offenbar ungesunder Übertherapie achten, auch wenn wir die wirklichen Gründe für das Zustandekommen der alarmierende Ergebnisse in ACCORD noch nicht kennen.

Kommentar

dipa - 13.03.08 02:21

Ungesunde Übertherapie?
Den HbA1c zu senken ist völlig richtig, dass über eine intensivere Therapie zu erreichen ist schwachsinnig.
Das kann ich an mir schön erklären.
Medikament A senkt meinen BZ, B auch. Also schön beide einnehmen. A und B zusammen erhöhen aber meinen BZ.
Gehe ich damit zum Arzt, kriege ich ein 3. Medikament.
Und als Diabetiker kriegt man Unmengen an Medikamente.
Ich habe meinen HbA1c dadurch senken können, in dem ich weniger Medis genommen habe, also das genaue Gegenteil gemacht habe wie in der Studie.
Auch andere Diabetiker, die noch bessere Werte als ich haben, haben dies durch ein Minimum an Medis erreicht.
Also in der Theorie senkt man den HbA1c durch mehr Medis, in der Praxis aber durch weniger.

mfg dipa

Hans-Jürgen Tilsner - 05.03.08 10:59


Sehr geehrter Herr Professor Standl,

stellt sich die Frage nach der ungesunden Übertherapie nicht tatsächlich noch sehr viel einschneidender und umfassender, als Sie sie im ACCORD-Zusammenhang im dj-Brennpunkt (=Ihr Beitrag hier) dargestellt haben?

Denn wenn es sich unter einem HBA1c-Wert von 6 für Menschen mit Typ2 Diabetes wirklich gesünder lebt als darüber, warum müssen die dann zuerst in einem wahrhaften Wahn von Übertherapie einen Jahrzehnte langen Behandlungs- und Leidens-Umweg mit immer mehr HBA1c und immer mehr Medikation und immer mehr diabetischen Beschwerden erleiden, bis sie z.B. an einer Studie teilnehmen dürfen, in der ihr HBA1c-Wert von dann im Durchschnitt über 10 mit einem offiziell erklärt beispiellos massiven und offenbar lebensbedrohlich gewaltigen Medikamenten-Einsatz auf den gesunden Voreingangswert herunter gebrochen wird?

Warum muss der Diabetes Typ2 überhaupt noch immer als Krankheit missverstanden werden, die erst mit dem Überschreiten der 1974 verwaltungstechnisch gesetzten und seitdem nur unwesentlich modifizierten Diagnose-Schwellen langsam beginnt, obwohl doch längst weit über die Medizin hinaus bekannt ist, dass dieses Überschreiten tatsächlich einen so weit fortgeschrittenen Stand in einem dann schon seit Jahren sich selbst verstärkend immer krankmachenderen Prozess markiert, dass etwa die Hälfte der Betroffenen dann schon akute Beschwerden voll ausgebildeter diabetischer Folgekrankheiten beklagen müssen?

Seit über 20 Jahren ist in der Medizin in vielen Einzelheiten bekannt, mit welch aufwändigen Regelungen der Blutzucker gesund unter allen Umständen flach & niedrig in erstaunlich engen Grenzen verläuft und auch nach größerer Stärke-=Zucker-Aufnahme 140 mg/dl kaum erreicht und selten allenfalls für wenige Minuten überschreitet. Dafür sorgt eben eine aufwändige Automatik mit einer Vielzahl genial ineinander greifender Regelkreise. Und dieser über Jahrmillionen der Evolution so entwickelte und erhaltene Autwand belegt eindrucksvoll den hohen Stellenwert der engen Verlaufs-Grenzen für den gesunden Organismus.
Immer mehr proaktive Betroffene orientieren sich daran mit gutem Erfolg, so dass eine zufällige Blutuntersuchung sie höchst selten auch nur als diabetesverdächtig verraten würde. Unter ihnen finden wir alle Diabetes-Typen in allen Progressions-Stadien, die alle für sich herausgefunden und in ihren persönlichen Alltag integriert haben, wie sie ihren Blutzucker mit gezieltem Ess- und Bewegungs-Verhalten und dem jeweils notwendigen Minimum an Medikation zuverlässig so flach & niedrig führen können, wie ihre Blutzucker-Automatik das täte, wenn sie nicht diabetisch defekt wäre.

Darunter finden wir auch Menschen, die erst nach einem langen Behandlungs- und Leidensweg mit HBA1c-Werten von 10 und mehr die Vorteile der gesund flachen & niedrigen Blutzuckerführung für sich entdeckt und umgesetzt haben. Aber Sie werden niemanden darunter finden, der dafür seine Medikation auch nur minimal erhöht hätte! Im Gegenteil! Sie alle haben für ihren Weg von HBA1c 10 und mehr nach 5 ihre Medikation beständig verringert und gebrauchen für den Erhalt ihrer 5 nur noch einen Bruchteil dessen, was sie mit 10 und mehr gebraucht haben. Und schon der Zugewinn an Lebensqualität durch die damit verbundene Einsparung an belastenden Nebenwirkungen ist so gewaltig, dass ich einem neugierigen Außerirdischen nicht erklären könnte, warum die an sich doch so schlauen Menschen so dumm sind und dazu bis heute fachoffiziell nirgendwo anleiten (und stattdessen z.B. zu ACCORD mit der Medikamenten-Brechstange greifen).

Und ebenso müsste ich auch jede plausible Erklärung dafür schuldig bleiben, warum nicht fachoffiziell immer schon dann, wenn der Blutzucker bei einem bis dahin gesunden Menschen bei einem der ersten auffälligeren Ausflüge entdeckt wird, postwendend die Anleitung dazu erfolgt, wie dieser Betroffene noch völlig ohne Medikamente nur mit dann wirklich noch minimalen Modifikationen seines Ess- und Bewegungsverhaltens solche Ausflüge gezielt unterbinden und damit sein Vorrücken auf Diagnose Diabetes um Jahre, Jahrzehnte oder sogar für immer hinausschieben kann.

Natürlich würde so eine anleitende Intervention selbst dann nicht alle Betroffenen erreichen, wenn ihr Nutzen wie der des Nichtrauchens allgemein unbestritten und bekannt wäre. Schließlich gibt es trotz umfassender Bekanntheit und beständig wiederholter Info noch immer Millionen Raucher. Aber sehr viel weniger, als rauchen würden, wenn das Rauchen von z.B. 10 Zigaretten am Tag für allgemein und medizinisch völlig unbedenklich erklärt würde. So wie die auffälligen Blutzucker-Spitzen nach dem Essen und ein Nüchternblutzucker zwar über normal, aber unterhalb der alten Diagnose-Schwellen bei Nochnichtdiabetikern allgemein für unbedenklich erklärt wird. -
Viele proaktive Beispiele in der Selbsthilfe und vor allem in Internet-Foren von DiabetikerInnen, die ihren Blutzucker oft sogar gegen den Rat ihrer Ärzte in völlig gesunden Grenzen führen, lassen eines dringend vermuten: Mit an Sicherheit grenzender Wahrscheinlichkeit würden erstaunlich viele Betroffene die Anleitung dankbar annehmen und ihren alltäglichen Blutzucker-Verlauf systematisch gesund begrenzen und so ihre eigene und die Zukunft der Versichertengemeinschaft gerne erheblich entlasten, wenn sie davon nicht allein schon in Deutschland jeden Tag zu Hunderten durch die beruhigende Auskunft ihrer Ärzte abgehalten würden, dass ihr Blutzucker zwar etwas erhöht, aber noch lange gesund und kein Diabetes sei - sogar meistens noch dann, wenn der HBA1c-Wert die 6 schon überschreitet!

Mit freundlichen Grüßen
Hans-Jürgen Tilsner

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